Системе ОМС необходимы законодательные изменения по четкому разграничению полномочий территориальных ФОМС, страховых компаний, Росздравнадзора и медицинских организаций. Об этом на панельной дискуссии «Современная роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования», прошедшей 6 июня в рамках ПМЭФ-2019, заявила заместитель Председателя Правительства РФ Татьяна Голикова.
По словам вице-премьера, вопрос об изъятии страховых медицинских организаций из системы российского здравоохранения не стоит. Сегодня следует сосредоточиться на решении более насущных проблем, чем дискуссии о далеких перспективах обновления механизмов формирования бесплатных медицинских услуг.

«Назрел ряд изменений законодательного плана. Они может быть не такие глобальные, но носят очень предметный характер. В частности, назрела необходимость более четко прописать полномочия, которые сегодня зафиксированы за терфондами, СМО, и, например, Росздравнадзором. Потому что сегодня в медицинскую организацию может прийти и СМО – оштрафовать за то, что у нее в компетенции, и Росздравнадзор может прийти и сказать, что организация не соответствует лицензионным требованиям. Может оштрафовать, может лицензию отобрать. Здесь нужно четко все это разграничить», – пояснила свою позицию Татьяна Голикова.

Определяя задачи СМО на ближайшее время социальный вице-премьер отметила незаменимость страховых компаний в организации индивидуального информирования о диспансеризации, контроле над уровнем доступности и качества оказываемой медицинской помощи, особенно – онкоскрининга. Сегодня перед СМО стоит задача не просто проинформировать застрахованного о предстоящей диспансеризации, но и добиться его деятельного участия в профилактическом осмотре. Необходимо помочь застрахованным понять, насколько важно самим следить за состоянием своего здоровья, отслеживать жизненные показатели и вести здоровый образ жизни.
«Страховые медицинские организации в области ОМС занимают уникальную нишу. Они являются своего рода инфраструктурой, мостиком между пациентом и медучреждением. В этом плане модель совершенно нормальная, и я тоже придерживаюсь позиции, что ее не надо менять, а нужно усилить, убрать слабые точки», - отметил заместитель председателя Банка России Владимир Чистюхин. Представитель ЦБ видит перспективы развития ОМС, во-первых, в продолжении работ по созданию автоматизированной информационной системы, единой для всех участников процесса. Во-вторых, в совершенствовании системы контроля над деятельностью медицинских учреждений. Недостаточно зафиксировать оказание или неоказание медуслуги. Важно зафиксировать еще и качество исполнения.

Отдельное внимание Владимир Чистюхин уделил необходимости обеспечить доступ страховых медицинских организаций к информации о состоянии здоровья пациента: «Имеет смысл помочь СМО получать эту информацию от медучрежднений в режиме онлайн, чтобы быть уверенным в ее качестве. Это точно поможет при заключении договора, при оценке всех рисков, и тем более это помогает при осуществлении выплат, скорости выплат, объема выплат».

По мнению финансового омбудсмена Юрия Воронина, особенностью существующей системы ОМС является ее смешанный характер. Она и страховая, и бюджетная. «Если мы говорим о платежах за неработающее население, то какое это социальное страхование? Это чисто бюджетное участие субъектов РФ в финансировании своей части расходов», – расставляет акценты Юрий Воронин.

Наиболее перспективной он считает модель двойной страховой защиты, когда оказание медпомощи может быть передано СМО на коммерческой основе, то есть с индивидуальным определением тарифа. В то же время возможная высокая стоимость такого тарифа должна компенсироваться социальным страхованием. «Но его роль будет состоять не в оплате как сегодня, а в оплате покупки этой индивидуальной страховки человеком», – уточняет Воронин.

Особое значение финансовый омбудсмен уделяет досудебному урегулированию конфликтов между застрахованными лицами и медицинскими организациями. Важную роль в этом играет механизм страховых представителей. «Потому что, когда происходит ведомственное обжалование,» – по словам Воронина, – «у человека это вызывает определение недоверие чисто психологически».
Тема досудебного урегулирования конфликтов между пациентом и медицинской организацией является одним из ключевых приоритетов СМО в области защиты прав застрахованных. Заинтересованность в существовании такой отлаженной системы проявляет государство, так суды освобождаются от потока мелких вопросов. Страховые организации сумели выстроить эффективную систему разрешения проблемных вопросов.

«По результатам 2018 года практически 98% претензионных обращений удалось решить в досудебном порядке. Остальные 2% пошли в судебные рассмотрение. Но это не значит, что застрахованные остаются один на один с судебной системой. СМО оказывает профессиональную юридическую помощь на бесплатной основе», – поддержал финансового омбудсмена Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС). При этом досудебное решение конфликтов не является самоцелью. Этот вид деятельности страховых медицинских организаций подчинен ключевой задаче – борьбе за здоровье пациента.

Одно из ключевых нововведений последнего времени, расширяющих права застрахованных, связано с работой страховых представителей второго уровня. По новым правилам ОМС, для них в лечебных учреждениях должны быть выделены рабочие места. «Тем самым будет обеспечен прямой контакт застрахованных со страховой медицинской организацией, возможности пациента на месте решить конфликтные ситуации или сложные вопросы маршрутизации», – отметила Надежда Гришина, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «Капитал медицинское страхование».

Развитие системы обязательного медицинского страхования во многом зависит от социальной модели государства, считает президент ВСС Игорь Юргенс. Страховщики заинтересованы в конструктивном взаимодействии с государством – защита интересов граждан совпадает с их бизнес-задачами. «Гибрид социального и рискового страхования в системе ОМС живет и успешно функционирует. Перспективы его развития зависят от той модели, которую выберет государство. На сегодняшний день страховые компании служат «пропускным клапаном», контролируя качество медицинских услуг в интересах застрахованных лиц», – сказал Игорь Юргенс.