Всероссийский союз страховщиков (ВСС) предлагает усовершенствовать механизмы контроля качества оказания медицинской помощи в рамках ОМС. Специалисты страховых компаний проработали очередной механизм, который основан на усилении межведомственного взаимодействия, и теперь рассчитывают обсудить его с профильными министерствами и ведомствами (ФФОМС и Минздрав России). Об этом сообщил вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов по итогам «круглого стола» в Госдуме «Страховые медицинские организации. Законодательное регулирование, финансирование и новые парадигмы развития», состоявшегося 12 февраля.

Целью мероприятия было обсудить сегодняшнее состояние и дальнейшие направления работы страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования. Общий вывод - страховые организации должны стать реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан при их обращении в лечебные учреждения по полису ОМС. Будет усиливаьтся роль страховых компаний в сопровождении застрахованных лиц при оказании медицинской помощи, соблюдении ее необходимых объемов, обеспечении права выбора медицинской организации и врача, проведения диспансеризации. Для этого введён институт страховых представителей трёх уровней. К первому относятся колл-центры, ко второму - специалисты, работающие со сложными обращениями, требующими помощи гражданину в организации оказания медицинской помощи, обеспечивающие организацию совместно с медицинскими организациями и контроль прохождения диспансеризации, проведение опросов населения. С 2018 года приступают к работе страховые представители третьего уровня - это эксперты по оценке качества оказания медпомощи, которые будут также мотивировать пациентов к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, осуществлять проверку своевременности диспансерного наблюдения, контроль выполнения плановых госпитализаций и диагностических мероприятий. Сейчас в этой системе работает более 8 тыс. страховых представителей, прошедших соответствующую подготовку.

«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, - отстаивать права застрахованных, отметила председатель ФОМС Наталья Стадченко. - Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».

Права застрахованных пациентов защищают 44 страховые медорганизации, которые имеют 254 филиала во всех регионах страны. Лицензирование таких организаций осуществляет Центробанк РФ. Но для повышения эффективности их работы необходимо ужесточить требования при получении лицензии и собственно лицензионный контроль, а также увеличить требования к размеру уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование, подчеркнула глава ФОМС. На ведение дела страховые компании тратят до 1% средств, поступающих из территориальных фондов ОМС.  

В докладе председателя ФОМС Н.Н. Стадченко приведены сведения, что в 6% случаев летального исхода выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. Ряд экспертов высказали сомнения в достоверности данной цифры. Звучали предположения, что количество дефектов занижено вдвое, что даже в США «аналогичный» показатель составляет 9,5%.  

«Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее ОМС – прим. редакции) – один из основных нормативных документов, регламентирующих экспертную деятельность страховщиков, предусматривает проведение целевой экспертизы качества по поводу летальных исходов» - комментирует Руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, профессор, доктор медицинских наук Алексей Березников. «Данная норма предполагает, что страховые медицинские организации проводят экспертизы качества медицинской помощи как по случаям летального исхода при оказании помощи в условиях стационара, поликлиники и на дому, так и при оказании скорой неотложной помощи, а также по случаям констатации смерти на дому или по месту прибытия бригады скорой помощи. Этим Порядком предусмотрено, что экспертиза качества проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия оказанной застрахованному по ОМС медицинской помощи существующим порядкам и стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике». 

«Интересны результаты проводимой экспертами работы, - отмечает Алексей Березников. - В стационаре количество подобных случаев с дефектами составляет от 20 до 50%, на этапе скорой медицинской помощи от 15 до 30%, на амбулаторно-поликлиническом этапе порядка до 10%. Количество случаев с нарушениями при проведении экспертизы качества по поводу констатации смерти на дому и смерти до приезда или в присутствии бригады скорой помощи близко к нулю. При расчете единого показателя получаются усредненные данные и те самые 6%.  

Следует отметить, что не всегда нарушения порядков и стандартов медицинской помощи влияют на формирование неблагоприятного исхода. В практике довольно много случаев, когда эксперт усматривает нарушения нормативных документов при оказании медицинской помощи, но при этом нельзя установить связь между нарушениями и наступившим летальным исходом. Это нормальная экспертная практика во всех странах. 

При проведении экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями целью является не столько оценка связей нарушений с неблагоприятным исходом, сколько оценка качества медицинской помощи. В полной мере причинно-следственные связи оценивает судебно-медицинская экспертиза. Экспертиза страховщиков выполняет ровно ту роль, которую ей отвели, и делает это вполне успешно». 

«Как обычно, к сожалению, никто не стал разбираться в ситуации по существу, - добавляет вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. - Сравнение данных ФОМС с данными исследования, проведенного специалистами американской Школы медицины Университета Джонса Хопкинса в 2015 г. некорректно. Слишком разные системы здравоохранения сравниваются: если в РФ здравоохранение доступно для всего населения, то в США доступность медицинской помощи для населения имеет заметные ограничения. Что еще важно - в американском исследовании не учитываются случаи констатации смерти бригадами скорой помощи и участковыми врачами, да и рассматривался более длительный период медицинской помощи, чем при проведении экспертизы по поводу летального исхода. Вот если сравнивать сопоставимые группы, например, по летальным случаям при оказании помощи в стационаре, то не выявляется и разницы в показателях». К слову младенческая смертность за 2016 год в России на 1000 родившихся живыми – 6,0 чел (по данным Росстата), младенческая смертность за 2016 год в США на 1000 родившихся живыми – 5,8 чел. 

«Крайне важно и то, что в системе ОМС, как и в Российском законодательстве не используется сам термин «врачебные ошибки», да и смысл экспертизы – не в выявлении сходных по сути с этим термином ситуаций», - отмечает проф. Березников. Выявление дефектов оказания медицинской помощи и методики экспертной работы в США построены в рамках давно сложившейся привычки граждан судиться часто и на любую тему, значимых сумм удовлетворяемых при этом исков и страховании при этом ответственности врачей. Влияет на ситуацию и частный характер медицинского страхования. Все эти факторы и различное для США и России содержание приведенной сомневающимися экспертами статистики, делают сравнение и выводы совершенно некорректными». 

По результатам экспертиз качества, наиболее значимые нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, которые имеют негативные последствия для пациентов, допускаются намного раньше, чем возникает летальный исход. По результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи, организуемой страховыми медицинскими организациями, в каждом четвёртом случае оказания медицинской помощи выявляются нарушения порядков и стандартов медицинской помощи, в половине из них данные нарушения создают риск или вызывают прогрессирование заболевания. 

«Страховое сообщество постоянно и активно участвует в работе по улучшению качества медицинской помощи, - утверждает Дмитрий Кузнецов. – В рамках Всероссийского союза страховщиков специалистами страховых компаний проработан очередной эффективный механизм повышения качества медицинской помощи посредством усиления межведомственного взаимодействия. Как показали пилотные результаты, эта простая методика позволяет эффективно в течение полугода практически в 2 раза сократить количество нарушений, создающих риски утяжеления течения заболевания. Страховщики рассказали о них в Госдуме. Полагаю, что довольно скоро мы сможем обсудить наши предложения с руководством ФФОМС и Минздрава России с целью максимально широкого внедрениях апробированного нами подхода к организации процесса лечения. Не нужно забывать, что система здравоохранения России по историческим меркам реформируется крайне короткий промежуток времени. Сделано очень много, но еще больше предстоит сделать. А в такой социально значимой отрасли революций быть не должно. Продолжается экспертная проработка возможного следующего шага реформы. Мы должны сформировать оптимальную для России модель здравоохранения с учетом современных эффективных инструментов управления и финансирования и с учетом наших национальных и культурных особенностей. «Калька» с американской или любой другой модели - бессмысленна». 

«Однако, к сожалению, ряду так называемых «экспертов» интереснее не замечать положительные результаты чужой работы и развития нашей страны, а глядя со стороны, исключительно негативно оценивать происходящее», - отмечает Алексей Березников.

С.Г. Кравчук, начальник Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС: «В целях обеспечения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования создан реестр экспертов, в который входят опытнейшие специалисты по своему клиническому профилю со стажем работы не менее 10 лет, в том числе имеющие ученые степени. Экспертизы качества медицинской помощи выявляют нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, а также нарушения, приведшие к инвалидизации, несоблюдению сроков оказания медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственной терапии, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, нарушение преемственности, необоснованная или непрофильная госпитализации и др». 

На заседании «круглого стола» в комитете Государственной думы по охране здоровья был представлен анализ наиболее сложных случаев, связанных с летальным исходом и 6% выявленных нарушений, связанных с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением пациенту диагностических и лечебных мероприятий, которые привели к летальному исходу.

Страховые компании ознакомили участников с их деятельностью по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по контролю качества и доступности медицинской помощи. В то же время Фондом ОМС совместно со страховым и медицинским сообществом постоянно ведется работа по совершенствованию нормативного регулирования, в том числе уточнен и пересмотрен перечень и квалификация дефектов.