Действующая система экспертизы в ОМС устраивает страховые компании, однако за годы работы страховщики накопили определенный опыт и предлагают некоторые меры по совершенствованию механизмов. О том, чего не хватает, компании рассказали порталу Коринс.ру.


Устраивает ли вас действующая система экспертизы качества оказанных медицинских услуг? Чего в ней не хватает для страховщиков? Что нужно изменить?

Генеральный директор ВТБ Медицинское страхование Леонид Берестов:

- Действующая система экспертизы, а точнее порядок контроля объемов, условий и качества медицинской помощи (приказ ФФОМС №230) – это большой прогресс в сравнении с ранее действующими системами контроля медицинской помощи. Вместе с тем, уже можно задуматься о её эффективности. Специалистами страховых медицинских организаций выполняется огромный объем проверок, многие из которых носят номинальный характер, и заведомо не будут сопровождаться никакими санкциями.

Сейчас у СМО имеются возможности автоматизированного отбора случаев, нуждающихся в дальнейшей экспертной оценке на этапе 100% медико-экономической экспертизы. Знаю, что огромными объемами проверок недовольны и медики.
Одновременно с уменьшением поводов для дефектования счетов медицинских организаций по формальным признакам, следовало бы серьезно увеличить ответственность медиков за отказ в предоставлении медицинской помощи по программе ОМС, за дефекты, связанные с невыполнением стандартов диагностики и лечения, особенно повлекшие нарушения состояния здоровья.

Начальник отдела защиты прав застрахованных РЕСО-Мед Н.Свиридов:

- Страховая медицинская организация ООО «СМК РЕСО-Мед» осуществляет свою экспертную деятельность в соответствии с установленным порядком.
Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, и включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Данный порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При организации экспертизы качества медицинской помощи в редких случаях возникают сложности, связанные с отсутствием в территориальных реестрах экспертов качества по требуемому профилю (к примеру врача-гематолога).
Для охвата экспертизой качества медицинской помощи всех профилей медицинской помощи, включенных в программы ОМС, необходимо дополнить территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи специалистами недостающих специальностей.

Страховой медицинской организацией ООО «СМК РЕСО-Мед» проводится активная работа среди медицинских работников по привлечению специалистов недостающих специальностей для включения в реестры экспертов качества медицинской помощи субъектов Российской Федерации.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Зачастую сложностью в оценке качества оказанной медицинской помощи служит плохое оформление первичной медицинской документации, что в свою очередь не позволяет оценить своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Для приведения к должному уровню оформление медицинской документации необходимо принять единые требования по оформлению такой документации, обязательные к исполнению медицинскими организациями всех форм и собственности.

Генеральный директор ООО «Страховая компания “Ингосстрах-М”» Наталья Курбатова:

- Действующая в настоящее время система контроля в сфере ОМС позволяет страховым компаниям всесторонне оценить качество медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам.

Страховые медицинские организации в соответствии с законодательством проводят помимо плановых контрольных мероприятий, экспертизу качества оказанной медицинской помощи по всем случаям, закончившимся летальным исходом, по повторным обращениям за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания, при поступлении жалоб и обращений застрахованных лиц или их представителей. Меры, применяемые к медицинским организациям по результатам проведённых экспертиз, позволяют повышать доступность и качество медицинской помощи.

Если говорить о проблемах, существующих в экспертной деятельности страховых компаний, то это нехватка узкопрофильных специалистов в регионах, что вызывает необходимость привлекать специалистов из других субъектов РФ.

Директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Трошин:

- Система экспертизы в целом отвечает поставленным задачам, однако, за годы практики накопились моменты, требующие актуализации.

В первую очередь, это касается уточнения правил применения санкций за допущенные медицинскими организациями (МО) нарушения для исключения двоякого толкования, пересмотр размера самих санкций и схемы их наложения. Это повысило бы эффективность и справедливость системы.

Другим важным моментом является отношение самих МО к результатам экспертизы их деятельности. Экспертиза и санкции за выявленные нарушения задуманы как способ выявления сторонним контролером (страховой медицинской организацией) слабых мест в работе МО и последующая "работа над ошибками" самой медицинской организации. Цель – повысить качество медицинской помощи населению.

На практике - небольшое количество МО занимается серьезной "работой над ошибками" по результатам выявленных у них нарушений. Еще часть МО делают это слабо по объективным причинам (кадровый голод и т.п.). И третья группа МО поддерживает лоббирование идеи "избавления от контролеров" (СМО). В данном вопросе были бы не лишними дополнительные меры по обязыванию МО исправлять дефекты, а не искать причины, почему их не должны проверять. Например, ввести более строгие санкции за повторные серьезные нарушения. Однако, только санкциями ситуацию не исправишь. Необходима работа соответствующая поддержка медицинских организаций в выстраивании качественной работы по линии их ведомства.

Советник Генерального директора АО СК «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко:

- Так же как и система ОМС, экспертиза качества медицинской помощи проходит свои этапы становления и усовершенствования. Первый этап ее развития начался с введением системы ОМС в России. С принятием нового Закона технология экспертного контроля была значительно систематизирована, что нашло свое отражение в Законе об обязательном медицинском страховании и в подзаконных актах ФФОМС по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с законодательством, экспертиза качества медицинской помощи, проводимая СМО, носит независимый характер и призвана упреждать в будущем дефекты в оказании медицинской помощи, выявлять недостатки, систематизировать их и представлять руководителям медицинских организаций и органов управления здравоохранением аналитический материал для принятия соответствующих управленческих решений. Контрольные мероприятия, проводимые СМО, обеспечивают персонифицированный целевой характер расходования средств ОМС на оплату медицинской помощи, что позволяет не финансировать медицинскую организацию, а оплачивать медицинскую помощь, оказанную конкретному пациенту.

Система контроля качества в медицинской помощи в ОМС совершенствовалась все эти годы и несомненно будет совершенствоваться далее. По нашему мнению, для комплексного управления вопросами качества медицинской помощи сейчас необходимо объединить результаты трех важнейших видов контроля, а именно государственного, который проводится Росздравнадзором, ведомственного (в т.ч. внутреннего), который осуществляют органы здравоохранения и медицинские организации и контроля в системе ОМС.
На наш взгляд, для этого необходимо обеспечить взаимодействие участников системы ОМС и органов здравоохранения субъекта РФ на единой согласованной нормативной и методической базе. Для эффективного управления качеством МП следует создать единую информационную базу, в которой будут обобщаться данные всех участников процесса в аналитическом режиме. Таким координирующим органом может стать орган здравоохранения субъекта РФ.