Институт страховых поверенных формируется и внедряется в соответствии с поручением президента России о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС по защите прав граждан при оказании им медицинской помощи.

О том, на каком этапе внедрения системы находятся СК, с каким трудностями встречаются и каковы первые результаты, рассказали опрошенные порталом Коринс.ру страховщики, работающие в системе ОМС.

- АльфаСтрахование-ОМС уже внедрила институт страховых представителей в полном объеме. В зависимости от практики использования данной услуги населением мы будем совершенствовать и дорабатывать наш сервис, чтобы максимально удовлетворять запросы граждан. Мы отмечаем полуторакратный рост обращаемости наших застрахованных на горячую линию по результатам первых двух месяцев работы. Основная сложность в данном вопросе связана с укоренившимися стереотипами и незнанием граждан своих прав при получении бесплатной медицинской помощи. Далеко не все застрахованные знают, что у них есть сильный, эффективный и главное - бесплатный защитник при получении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС - страховая медицинская организация. Одно из главных усилий как в данном направлении (страховых представителей), так и на пути создания эффективной модели страхового здравоохранения в России в обозримом будущем должно быть развитие у населения новой культуры потребления медицинской помощи, основанной на знании гражданами своих прав и способов их отстаивания через страховые компании, а так же ответственное отношение к своему здоровью.

- Система внедрения института страховых представителей включает три этапа. На сегодняшний день полностью завешен первый этап: созданы контакт-центры для обращения граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, на звонки отвечают страховые представители первого уровня. Страховая компания «Ингосстрах-М» на базе собственного корпоративного университета провела обучения страховых представителей и проверила их знания, прежде чем они приступили к исполнению своих обязанностей. С 1 июля 2016 года специалисты уже отвечают на звонки граждан, поступающие на горячую линию, время ожидания ответа составляет менее двух минут. В дальнейшем в работу включатся страховые представители второго и третьего уровней, которые будут сопровождать застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи. В полную силу институт страховых представителей заработает в 2018 году. 

– Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в начале 2016 года приступила к формированию и поэтапному внедрению института страховых представителей с целью усиления уровня информированности и защиты прав и законных интересов граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Для решения данной задачи СОГАЗ-Мед был реализован целый комплекс необходимых мер. На базе корпоративного учебного центра компании проведён цикл повышения квалификации страховых представителей первого уровня - работников колл-центров осуществляющих приём обращений граждан. Обучение прошли 84 представителя СОГАЗ-Мед из всех субъектов РФ, где компания осуществляет деятельность. С апреля по июнь 2016 года на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова состоялось проведение трёх циклов подготовки страховых представителей второго уровня. Сотрудники СОГАЗ-Мед прошли обучение на всех циклах. В обязанности данных специалистов войдёт взаимодействие с застрахованными при организации получения ими медицинской помощи в системе ОМС и в первую очередь профилактической. Страховые представители третьего уровня – высококлассные врачи-эксперты, которые будут осуществлять координацию медицинской помощи и, при необходимости, защищать права застрахованных в системе ОМС граждан. На сегодняшний день в СОГАЗ-Мед работают 198 сотрудников, чья квалификация и опыт полностью соответствует высоким требованиям, предъявляемым к страховым представителям третьего уровня.

- Предусмотрено три уровня страховых представителей. Первый – работники контактных центров. Они уже приступили к своей работе. Нужно сказать, что этот уровень представителей, пусть и с другим названием, существовал и раньше.

Второй уровень – собственно страховой поверенный, работники, непосредственно занимающиеся разбором жалоб и обращений, организацией медицинской помощи по запросам застрахованных. Это новый функционал, сейчас идет подбор и обучение необходимых кадров. До конца текущего года второй уровень заработает в полную силу. Это не означает, что сейчас обращения не рассматриваются. Просто мы ожидаем, что по мере увеличения количества таких представителей радикально улучшится качество их работы и они смогут выполнять более сложные задачи. Например, обеспечивать комплекс профилактических мероприятий, основанный на индивидуальном информировании застрахованных.

Третий уровень страховых представителей – это квалифицированные врачи, обеспечивающие работу с застрахованным на основе анализа данных о состоянии его здоровья, решающие сложные вопросы при организации медицинской помощи, в том числе контактируя с застрахованным при получении им медицинских услуг. Третий уровень представителей полностью сформируется в течение 2017 года. Это обусловлено необходимости формирования специальной информационной базы, сложностью подбора и обучения персонала.

Что касается результатов работы по формированию института страховых представителей, то этот вопрос лучше задать застрахованным. Вряд ли результатом могут быть данные о количестве семинаров, звонков и отчетов. Сейчас мы видим одно – количество обращений за помощью от застрахованных увеличивается в геометрической прогрессии.  

- Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) разработан План мероприятий («дорожная карта») по организации деятельности страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования, который определил основные мероприятия, ответственных исполнителей и сроки реализации этих мероприятий. 

Так, например, в соответствии с «дорожной картой», в феврале 2016 г. сформирована рабочая группа при Министерстве здравоохранения Российской Федерации по организации деятельности страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования, определены перечни компетенций и функций страховых представителей трех уровней, требований к уровню и профилю образования, с апреля 2016 г. начато проведение циклов подготовки страховых представителей 2 уровня, фактически начата работа страховых представителей первого и второго уровня с 01.07.2016 г.

Страховая компания «РЕСО-МЕД» провела необходимую работу по организации деятельности страховых представителей в соответствии с «дорожной картой», приказом генерального директора утверждены типовые функциональные обязанности страховых представителей 1-го, 2-го, 3-го уровней, разработаны скрипты (сценарии) работы страховых представителей 1 уровня и обеспечены ими выделенные сотрудники, страховые представители 1-го уровня прошли обучение (на рабочем месте) в соответствии с требованиями к их подготовке, 35 сотрудников прошли обучение по утвержденной программе на базе образовательных учреждений по дистанционной форме, еще 30 пройдут обучение в сентябре 2016 г., к 01.08.2016 г. завершено формирование штата сотрудников, выполняющих функцию страховых представителей 2-уровня (1 сотрудник на 100 тыс. застрахованных лиц), рабочие места страховых представителей 2-го уровня оснащены в соответствии с их функционалом. «Горячая линия» (контакт-центр) РЕСО-Мед функционирует в соответствии с Приказом №271 ФФОМС «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования» от 24.12.2016 г. и в тесном взаимодействии с контакт-центрами территориальных фондов ОМС. Всего в компании функционируют 13 контакт-центров в субъектах РФ, в которых РЕСО-МЕД осуществляет обязательное медицинское страхование (контактные телефоны размещены на официальном сайте), а также федеральный контакт-центр осуществляющий консультирование граждан по всей территории РФ в круглосуточном режиме (тел. 8-800-200-94-02, круглосуточно, бесплатно).  

Контакт-центрами (страховыми представителями 1-го уровня) РЕСО-МЕД за 6 месяцев 2016 г. проведено 31,142 тыс. консультаций граждан.

Согласно «дорожной карте» в дальнейшем, последовательно будут реализованы следующие этапы работы института страховых представителей:

информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Формирование штатов страховых представителей (не менее 1 страхового представителя на 100 тыс. застрахованных лиц) с 11.01.17 г.;

индивидуальное информирование граждан о необходимости выполнения рекомендаций по лечению, приему лекарственных средств по имеющимся контактным данным (мобильный телефон, электронная почта) при наличии индивидуального согласия застрахованного лица с 03.04.17 г.;

выполнение в полном объеме функций по информационному сопровождению застрахованных страховыми поверенными (страховых поверенных не менее 1 на 60 тыс. застрахованных лиц) с 11.01.18 г.

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «О внесении изменений в главу XV Правил ОМС, утвержденных Приказом от 28.02.2011 №158», реализуется поручение Президента России о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций в системе ОМС по защите прав граждан при оказании им медицинской помощи.

Изменения направлены на расширение функций СМО по контролю организации медицинской помощи, активному участию в привлечении граждан к прохождению профилактических мероприятий и формированию мотивации к заботе о своем здоровье.

С введением в действие Правил, страховые медицинские организации должны обеспечивать индивидуальное информирование и осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц путем создания системы взаимодействия уполномоченных лиц (страховых представителей) с застрахованными лицами, обеспечивая защиту их прав и законных интересов.

Приказами Федерального Фонда ОМС от 24.12.2015г. № 271 и от 11.05.2016 № 88 устанавливается единый порядок функционирования в системе ОМС Контакт – центров и Регламент взаимодействия участников системы ОМС, при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Страховые медицинские организации начали реальную работу по формированию в организационно - штатной структуре компании, категории страховых представителей соответствующего уровня.

Утвержден Регламент работы подразделений компании в новых условиях.

Определены категории специалистов, наделенные полномочиями страховых представителей соответствующего уровня.

Внесены изменения в наименования штатных должностей, определены и внесены в трудовые договора их новые должностные обязанности.

В настоящее время в составе Дирекции и филиалов ЗАО «МАКС-М» 523 страховых представителя первого уровня – это операторы консультативно - диспетчерской службы и работники территориальных отделов, занятые обеспечением населения полисами ОМС.

Определены 36 страховых представителей второго уровня и 29 врачей экспертов - страховых представителей третьего уровня, обеспечивающие рассмотрение жалоб застрахованных лиц на нарушение их прав при получении медицинской помощи. 

В полной мере институт страхования представителей начнет работать с января 2017 года. К этому времени будем готовы укрепить кадровый состав консультативно-диспетчерской службы, созданной в компании в 2007 году.

Обновляется информационное обеспечение Консультативно-диспетчерской службы, база справочников, перечень ответов на типичные вопросы и т.д.

Прошли обучение 52 специалиста по методике Министерства Здравоохранения.

Руководители подразделений компании проводят методические занятия со страховыми представителями первого уровня по изучению ими нормативных документов системы ОМС и здравоохранения по перечню, составленному для этих целей.

Таким образом, при количестве застрахованных ЗАО «МАКС-М - 18 800 тыс. человек. Среднее число застрахованных лиц на одного страхового представителя первого уровня - 36 тыс. человек. С учетом количества страховых представителей всех трех уровней - 32 тыс. застрахованных лиц на одного страхового представителя.

В целом не решаемых проблем не видим.

Работа с застрахованным населением приобретает более глубокое, осмысленное очертание.