Система ОМС должна полностью перейти на страховые принципы. Такое поручение в 2014 году дал президент РФ Владимир Путин.

У страхового сообщества есть готовые наработки по поэтапному переводу медицины на рисковую модель страхования, которая предусматривает создание страховых резервов, расширение выполняемых функций и повышение ответственности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, сообщал ранее президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс.

Переход на новую систему позволит страховым медицинским организациям более активно участвовать в повышении эффективности использования средств обязательного медицинского страхования и доступности бесплатной медицинской помощи, что особенно важно в современных экономических условиях, а также в реализации актуальных мер профилактической направленности здравоохранения.

О том, какой будет эта модель, какие шаги нужно предпринять для перехода на страховые принципы системы ОМС, сколько времени это займет, с каким трудностями встречаются страховщики и какова идеальная модель системы, рассказали опрошенные порталом Коринс.ру страховщики, работающие в системе ОМС.

Полная концепция перехода на страховые принципы в системе ОМС подробно изложена в материалах Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС). Она широко обсуждается с 2014 года, одобрена Всероссийским союзом страховщиков и, насколько мне известно, использовалась при формировании стратегии развития страхования России до 2020 года. 

Сейчас страховщиком ОМС является Федеральный фонд ОМС. Подразумевается, что при переходе на страховые принципы, часть ответственности за устойчивость финансовой модели перейдет к страховым медицинским организациям. Это постепенный процесс, который не может быть самоцелью. Главная цель реформирования финансовой модели ОМС – улучшение качества медицинской помощи.

МСМС подготовил дорожную карту такого перехода, которая предусматривает увеличение доли ответственности страховых компаний в течение пяти лет.

Главное препятствие в развитии рисковой модели ОМС – отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг. Даже в Москве негосударственные медицинские организации не в состоянии предложить весь необходимый спектр видов медицинской помощи. Кроме того, коммерческая медицина не заинтересована в работе по действующим тарифам ОМС. По моему мнению, самыми реальными шагами к рисковой модели было бы категорирование уровней медицинских организаций, предусматривающее разный размер тарифов медицинской помощи. Даже в государственной системе медицинских организаций это бы привело к формированию реальной конкуренции и борьбе за качество медицинской помощи. Нужно, естественно при соблюдении необходимых требований и условий, разрешить на правовом уровне дополнительное добровольное страхование на покрытие разницы в размере действующих тарифов на медицинскую помощь в ОМС и тарифов в коммерческих медицинских организациях.

Переход на страховые принципы – это видоизменение всей системы здравоохранения, говорить об этом правильно в контексте всей модели. Сформулировать модель в рамках интервью невозможно. В общих чертах оптимальная модель должна отвечать нескольким ключевым правилам.

На рынке медицинских услуг ОМС должна заработать конкуренция за пациента как между медицинскими организациями (там, где это уместно и возможно – например, крупные города с высокой плотностью населения и развитой сетью клиник), так и между врачами. Пока этого нет, системно мотивация у врачей и медицинских организаций работать хорошо и относится к пациентам клиентоориентированно отсутствует.

Для активации такого механизма есть различные решения, и в них участвуют в первую очередь страховщики, которым нужно передать маршрутизацию потоков пациентов в медицинские учреждения. Однако, это приведет к глобальному перераспределению занятости и доходов врачей, что в долгосрочной перспективе является плюсом, но в момент изменений может создавать социальную напряженность. Поэтому резко и быстро такие реформы не делаются в первую очередь из соображения заботы о людях – как врачей, так и пациентов.

С другой стороны, управлением последующими структурными изменениями лечебной базы страны должен заниматься уже Минздрав, а не страховщики.

Еще одним весомым атрибутом оптимальной системы является участие страховщиков в управлении финансовыми рисками ОМС наряду с государством, что требует формирование страховщиками резервов, которых у них пока нет.

Ну и, пожалуй, наиболее важным фактором является необходимость приведения в соответствие государственных гарантий и возможностей в области бесплатной медицины. Сегодня законодательство гарантирует гражданам практически безлимитный объем медицинской помощи не зависимо от их приверженности здоровому образу жизни и следования назначениям врачей. С другой стороны, как и в любом государстве, бюджет, выделяемый на эти цели - конечен. Здравоохранение ощущает нехватку средств. Без приведения в соответствие гарантий и возможностей остальные механизмы не дадут нужного эффекта.

Срок реализации страховых механизмов может быть очень быстрым, страховщики к этому достаточно подготовлены. Однако, вопрос не в том, чтобы реализовать лишь эти принципы, сколько в реформировании здравоохранения и получении на выходе эффективной медицины «с человеческим лицом», возрождении престижа профессии врача, улучшения показателей жизни и здоровья населения. А для этого нужны не только страховые принципы, но и дальнейшие сложные и социально значимые структурные реформы отрасли. 

Обязательное медицинское страхование в России прошло еще небольшой срок становления. Введение его на переходном для экономики России этапе сыграло очень важную роль в сохранении бесплатной для населения медицинской помощи. С 1 января 2011 года в силу вступил новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ», который внес значительные коррективы в финансовый механизм системы ОМС, создал механизм выравнивания экономических условий предоставления медицинской помощи по субъектам РФ, ввел право выбора застрахованными страховых медицинских организаций и медицинских организаций, что как показало время, создало конкурентную среду в системе ОМС. Но система не совершенна, она динамично развивается.

В рамках поручения президента РФ по окончательному переходу системы ОМС на страховые принципы проводятся определенные мероприятия. В конце прошлого года был принят Федеральный закон, которым увеличен уставной капитал страховых медицинских организаций в 2 раза и с 1 января 2017 года он должен составлять не менее 120 млн. рублей. Эта мера способствует повышению финансовой устойчивости СМО, ведь с 2013 года введена одноканальная система финансирования медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, через СМО. Более 80% средств ОМС, поступающих в медицинские организации, проходят через СМО в качестве оплаты по конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Решен вопрос о создании специального фонда в составе нормированного страхового запаса Территориальных фондов ОМС для финансирования подготовки медицинских кадров и приобретения и ремонта современного медицинского оборудования. Этот фонд создается за счет части средств, не оплаченных медицинским организациям по результатам контроля качества предоставляемой медицинской помощи, и направлен он на повышение квалификации врачей и внедрение новых технологий, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи.

Следующим этапом перехода на страховые принципы является введение института страховых представителей в СМО, на которых возлагаются важнейшие функции по информационному сопровождению застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи. С 1 июля 2016 года введен первый этап трехуровневой системы страховых представителей. Созданы контакт-центры в Территориальных фондах и страховых медицинских организациях, которые будут взаимодействовать по обращениям и жалобам граждан. Вводится персонифицированный контроль за прохождением каждого обращения застрахованных.

С января 2017 года начнут работу страховые представители 2-го уровня, которые будут принимать участие в организации профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, оповещать застрахованных о необходимости ее прохождения, обобщать результаты диспансеризации и взаимодействовать с медицинскими организациями по эффективности профилактики, значение которой невозможно переоценить.

И с января 2018 года институт страховых представителей должен заработать в полную силу с введением страховых представителей 3-го уровня. На них возлагается задача по оценке состояния здоровья застрахованных лиц, в том числе по результатам диспансеризации и задача по индивидуальной работе с застрахованными лицами с целью ведения ими здорового образа жизни, обеспечения контроля приверженности лечения. С точки зрения введения страховых принципов введение института страховых представителей должно обеспечить повышение эффективности здравоохранения, каждый застрахованный должен почувствовать неформальное отношение СМО по вопросам защиты своих прав и интересов при возникновении страхового случая.

С введением новых функций для СМО повышается их ответственность. Введены новые показатели, по которым будет оцениваться работа СМО и введена дополнительная финансовая ответственность за их выполнение.

Как показывает мировая практика, идеальных моделей ОМС в мире нет. Необходимо пройти этап становления института страховых представителей и в перспективе можно рассматривать введение рисковой модели ОМС с разделением ответственности за оплату медицинской помощи между государством и СМО.